În realitate, probabil că va fi mult mai rău decât atât.

Ce a arătat de fapt noul studiu?

Studiul în cauză este o revizuire sistematică și o meta-analiză a datelor disponibile publicate și nepublicate din 2000 până în 2014, care a implicat o anumită cantitate de SSC, chiar dacă criteriile KMC ale OMS nu au fost îndeplinite. Ei au exclus studiile mici cu mai puțin de zece bebeluși, precum și studiile care au analizat rezultatele subiective sau care nu au inclus un grup de control. Orice efect cantitativ a fost acceptat și, când totul a fost spus și făcut, s-au dovedit a fi acceptabile 124 de studii din țări din întreaga lume.

Printre rezultatele incluse în analiză au fost mortalitatea, inițierea și exclusivitatea alăptării, infecția, ritmul cardiac, respirația, oxigenarea, temperatura, glicemia și nivelurile de cortizol, durata spitalizării inițiale și rata de readmisie, creșterea și răspunsul la durere. Studiile individuale din meta-analiză au https://produsrecenzie.top/ conținut, de asemenea, numeroase măsuri suplimentare de rezultat pe care autorii nu au putut să le introducă într-o măsură rezumată din cauza naturii lor unice sau a eterogenității excesive în metodologia studiului. Deci, ce au găsit?

Marea constatare a studiului, și cea pe care mass-media a sărit, a fost că atunci când un copil trăiește suficient de mult după naștere pentru a suferi o anumită cantitate de SSC, a existat o scădere semnificativă statistic a mortalității până la 3, 6 și 12 luni în comparație cu bebelușii. asta nu. Dar acest efect s-a dovedit a fi cu adevărat semnificativ doar în subgrupul de copii cu greutate mică la naștere (LBW) care s-au născut cu o greutate mai mică de două kilograme. Nu părea să conteze în ce țară s-a născut copilul sau care sunt resursele disponibile. De asemenea, nu părea să conteze când s-a inițiat SSC sau cât a primit copilul, ceea ce este curios.

Pe lângă beneficiul supraviețuirii crescute în acea populație specifică, studiul a relevat o relație între SSC și o creștere moderată, generală, a alăptării exclusive până la vârsta de 4 luni, dar nu a arătat un efect al SSC asupra modului în care a fost inițiată rapid alăptarea, care este unul dintre beneficiile majore promovate de susținători. SSC pare, de asemenea, să scadă riscul general de sepsis nou-născutului, dar nu orice alt tip de infecție, să îmbunătățească reglarea zahărului din sânge numai la nou-născuții LBW și să scadă ușor șansa de readmisie în spital. Constatările privind diferențele dintre grupurile care au primit SSC în semnele vitale, creștere și orice alt rezultat au fost neglijabile și puțin probabil să fie relevante din punct de vedere clinic la majoritatea bebelușilor, cum ar fi o reducere a frecvenței respiratorii cu trei respirații mai puține pe minut. Ei nu au putut demonstra o curbă de răspuns la doză pentru niciun rezultat, ceea ce ridică, de asemenea, câteva întrebări interesante.

Și acum acel risc despre care nimeni nu vorbește

Sunt de acord că o intervenție low-tech, cum ar fi SSC, este potențial benefică pentru mulți bebeluși, în special în ceea ce privește copiii prematuri și cu greutate mică la naștere, și cu siguranță este ieftină. Deși efectele pot să nu fie substanțiale la copiii sănătoși născuți la termen și la o greutate adecvată pentru vârsta lor gestațională, reducerea suferinței metabolice și stabilizarea nivelului de glucoză din sânge la nou-născuții mai fragili din punct de vedere medical este probabil un lucru bun. Și se pare că cel mai semnificativ beneficiu potențial, reducerea mortalității la nou-născuții cu greutate mică la naștere, este realizat chiar și în regiunile bogate în resurse, cum ar fi Statele Unite.

Pe baza cercetărilor anterioare, în special la copiii prematuri și la rezultatele alăptării, a existat deja o tendință semnificativă ca acest tip de intervenție să fie promovat de către organizații axate pe pediatrie precum AAP, de către organizații private precum „Baby-Friendly USA”, precum precum și CDC (care recomandă cu tărie ca toate spitalele să fie „prietenoase pentru bebeluși”) și OMS. Intenția lor este, în cea mai mare parte, de a avea politici care să sprijine alăptarea timpurie și de succes. Aceste organizații subliniază, de asemenea, importanța așa-numitei „rooming in”, iar un număr tot mai mare de spitale din SUA elimină opțiunea ca un copil să părăsească camera mamei din orice motiv, chiar și durere sau epuizare maternă.

Când o mamă își petrece timpul ținându-și copilul nou-născut de piele la scurt timp după naștere, există motive întemeiate să credem că acest lucru poate ajuta la îmbunătățirea succesului alăptării atunci când exclusivitatea este rezultatul dorit. Și este o modalitate excelentă de a ajuta la consolidarea conexiunii dintre o mamă (și tatăl) și copilul ei. Dar trebuie subliniat că ambele rezultate pot apărea și în general apar chiar dacă nu are loc nicio SSC. Trebuie să subliniez că încă ești o mamă bună, chiar dacă nu ești atașată de copilul tău 24 de ore pe zi, așa cum au recomandat unii susținători KMC.

Așadar, KMC și SSC sunt promovate ca un panaceu pentru multe probleme ale nou-născuților, în ciuda lipsei de dovezi solide pentru majoritatea rezultatelor obiective la copilul obișnuit. Când ceva este prea frumos pentru a fi adevărat, desigur, de obicei este. Acest lucru este valabil mai ales în medicină, unde istoricul a existat un total mare de intervenții cu adevărat fără riscuri. Rapoartele din mass-media și concluziile studiului pe care se bazează sunt viciate în cel puțin un mod foarte important, iar acest lucru îi pune probabil pe bebeluși în pericol de rănire a creierului și chiar de moarte. Există, de fapt, motive foarte întemeiate să bănuim că SSC, așa cum este recomandat în mod obișnuit, și în climatul actual „prietenos pentru bebeluși” experimentat în multe spitale, este un factor de risc pentru ceva cunoscut sub numele de colaps postnatal neașteptat (SUPC).

Ce este colapsul postnatal brusc neașteptat?

SUPC apare atunci când un nou-născut cu risc scăzut fără semne sau simptome de boală sau rănire are un episod brusc și neașteptat de insuficiență cardiorespiratorie în prima săptămână de viață, care apare adesea în camera de spital a mamei în primele ore postnatale. Terminologia folosită în rapoartele din întreaga lume variază, cu SIDS precoce, eveniment sever aparent care pune viața în pericol (ALTE) și moartea neonatală precoce neașteptată (SUEND) fiind frecvente. Dar ceea ce nu diferă este că rezultatul este adesea tragic. Aproximativ jumătate dintre copiii din aceste evenimente mor și mulți dintre nou-născuții rămași devin invalidi din cauza unei perioade de aprovizionare scăzută cu oxigen a creierului.

Cât de comun este SUPC? Din fericire, incidența generală la copiii cu risc scăzut (la termen sănătos și la termen scurt) este foarte scăzută, dar cifrele exacte ale incidenței sunt provocatoare din cauza definițiilor diferite și a criteriilor de includere utilizate în literatura de specialitate. Această analiză extinsă din 2013 a literaturii de specialitate, care a găsit rate foarte variabile, variind de la 3/100.000 la mai mult de 100/100.000, a concluzionat că multe studii au subestimat probabil riscul real. Pentru a pune acest lucru în perspectivă, CDC și AAP au recomandat injectarea intramusculară universală de vitamina K la nou-născuți în prima oră de viață din anii 1960 pentru a preveni evenimentele de sângerare grave care apar cu o frecvență mai mică de 10/100.000.

Deși este imposibil de stabilit cifrele exacte, autorii estimează că, chiar și cu cele mai mici cifre raportate, ar putea exista 500 de cazuri de SUPC și aproximativ 150 de decese nou-născuți din 5 milioane de nașteri în fiecare an numai în Uniunea Europeană. În realitate, probabil că va fi mult mai rău decât atât. În comparație, în Statele Unite se nasc aproximativ 4 milioane de copii anual, ceea ce înseamnă că, dacă ar fi investigat, SUPC ar reprezenta probabil una dintre cele mai frecvente cauze de deces la nou-născuții sănătoși la termen.

Revizuirea literaturii lor a găsit 400 de cazuri de SUPC documentate în prima săptămână de viață. Acestea au fost cazuri în care au avut suficiente informații pentru a exclude complicații (naștere prematură, boală, accidentare etc.) care au crescut probabilitatea colapsului. Ei discută 3 cazuri publicate care exemplifică gama de prezentări SUPC în detaliu, toate acestea au avut loc în timpul SSC cu un bebeluș în poziția culcat (cu fața în jos), lucru împotriva căruia pediatrii au recomandat universal încă din 1994.

În timpul analizei lor a celor 400 de cazuri SUPC bine documentate, autorii au descoperit că trei din patru au fost asociate cu poziționarea sugarului în declin, de obicei în timpul SSC și încercările inițiale de alăptare. Descoperirile lor sunt în concordanță cu alte rapoarte care au enumerat „poziționarea predispusă, primele încercări de alăptare, așternutul, mama în poziție de epiziotomie, o mamă primipară și părinții lăsați singuri cu copilul în primele ore după naștere” ca factori de risc. Sper că acest lucru arată clar cât de absurdă și potențial periculoasă este afirmația că SSC „nu a arătat dovezi de vătămare”.

SSC este o configurație pentru cel mai mare factor de risc pentru SUPC și deces potențial al unui nou-născut altfel sănătos: poziționarea predispusă în timpul somnului. Și nu mă îngrijorează doar somnul sugarului. SSC prelungit în primele zile ale vieții unui copil este foarte probabil să aibă ca rezultat poziționarea sugarului, adesea cu fața apăsată pe pieptul și sânul mamei, în timp ce mama epuizată doarme și ea. Acest lucru este cunoscut sub numele de partajarea patului și este un factor de risc bine documentat în sine.

Scenariul care devine din ce în ce mai mult o normă în multe țări și care este cel mai probabil să ducă la SUPC, ca să nu mai vorbim de un risc crescut ca un copil să cadă din pat și să sufere o accidentare la cap, este o mamă obosită întinsă în pat în o cameră liniștită, slab luminată, care promovează „odihna”, lipsa prezenței alăptării în cameră sau monitorizarea bebelușului pentru perioade lungi de timp și SSC. În multe cazuri, acest scenariu este încurajat fără discuții despre riscul potențial. Acum ar trebui să fie clar modul în care CDC și OMS au aprobat programe precum „Prietenul copiilor” ar putea crește probabilitatea ca o mamă obosită să adoarmă în timpul SSC.

Ce cauzează SUPC?

De ce sugarii nou-născuți prezintă un risc crescut de SUPC în timpul SSC? Dacă te gândești bine, este perfect logic. În primul rând, și mai ales în primele ore de viață, când apar cele mai multe dintre aceste incidente, acesta este o perioadă de tranziție. Primele 24 de ore de viață sunt de obicei o perioadă foarte somnoroasă în care nou-născuții au o reacție redusă la lumea exterioară. Adesea abia se trezesc chiar și cu încercările de hrănire.

Ca și în SIDS, probabil că există o anumită vulnerabilitate în creier în această perioadă esențială de dezvoltare. Atunci când un copil este stresat de o insultă a mediului, cum ar fi adormit profund și culcat înclinat împotriva corpului unei mame epuizate, acest lucru poate duce la incapacitatea de a trezi, oprirea respirației, scăderea oxigenării și, în cele din urmă, SUPC. Iar unii bebeluși sunt pur și simplu sufocați de mama lor adormită. Și mai înfricoșător este faptul că acest lucru se poate întâmpla în timp ce tata și alți membri ai familiei o admiră pe frumoasa, dar moartă, nou-venită și pe mama adormită liniștită, rezultat nefericit descoperit doar atunci când o asistentă vine să ia un set de elemente vitale.

Concluzie

Nu mă înțelege greșit. Nu vreau să arunc copilul afară cu apa din baie. Deși poate exagerat, există câteva beneficii potențiale pentru SSC. Nu este nimic zguduitor la sugarii sănătoși la termen de mărime adecvată, dar nu voi spune unei mame că experiența ei subiectivă în timp ce își ține copilul nou-născut de pielea goală este greșită sau o pierdere de timp. Și chiar și la sugarii cu greutate adecvată, SSC poate ajuta la stabilirea alăptării sau la reducerea probabilității de sepsis. Dorința mea este ca spitalele și furnizorii de asistență medicală care au grijă de mame și bebeluși să fie sinceri cu privire la riscuri și să ofere un mediu sigur pentru intervenție și nu sunt singur în această observație.

Pentru a reduce riscul de SUPC în timpul SSC, personalul spitalului și pediatrii trebuie să recunoască mai întâi care nou-născuți pot prezenta un risc deosebit și să asigure o monitorizare adecvată. Un nou-născut la termen și bine crescut a cărui mamă a luat un medicament care ar putea duce la un copil sedat ar fi doar unul dintre multele exemple. Dacă o asistentă nu este disponibilă să monitorizeze copilul în mod continuu (membrii familiei nu contează), atunci ar fi potrivită monitorizarea discretă a copilului cu pulsioximetrie continuă, așa cum este standard în Japonia pentru SSC la toți nou-născuții. De fapt, nu aș avea nicio problemă să le urmăresc exemplul în acest sens.

Educația pentru familie este la fel de importantă. Ar trebui să li se ofere informații adecvate cu privire la SSC, care să includă riscul de SUPC, pentru a reduce probabilitatea ca un colaps să aibă loc după părăsirea spitalului. Ar trebui încurajată poziționarea în decubit dorsal și menținerea căilor respiratorii deschise, la fel ca toate strategiile de reducere a riscului de SIDS, iar mama ar trebui sfătuită să așeze copilul în coș sau să-l predea altui îngrijitor dacă simte somnolență. 

Autor

Clay Jones

Clay Jones, M.D. este medic pediatru și colaborator regulat la blogul Science-Based Medicine. El are grijă în primul rând de nou-născuții sănătoși și de copiii internați în spital și își dedică timpul întreg educării rezidenților de pediatrie și studenților la medicină. Dr. Jones a devenit mai întâi conștient și interesat de pătrunderea pseudoștiinței în profesia sa aleasă în timp ce își termina rezidențiatul de pediatrie la Spitalul de Copii Vanderbilt în urmă cu un deceniu. De atunci, el și-a concentrat eforturile pe predarea aplicării gândirii critice și a scepticismului științific în practica medicinei pediatrice. Dr. Jones nu are conflicte de interese de dezvăluit și nu are legături cu industria farmaceutică. El poate fi găsit pe Twitter ca @SBMPediatrics și este co-gazda The Prism Podcast cu colegul colaborator SBM Grant Ritchey.

În calitate de pediatru care se ocupă în primul rând de nou-născuți, există o listă scurtă, dar importantă de subiecte pe care le discut cu părinții. Aceasta poate include doza intramusculară de vitamina K administrată tuturor nou-născuților (cu excepția cazului în care este refuzată de către părinte) pentru a preveni sângerările care pun viața în pericol, imunizarea împotriva hepatitei B administrată pentru a preveni bolile hepatice grave și chiar cancerul și recomandări pentru prevenirea decesului neașteptat în timpul dormi. În timpul examenului meu inițial, în timp ce număr cifrele și subliniez cât de adorabil este noul sosit, discut mereu despre procedurile de screening bazate pe dovezi la care este supus fiecare copil.

Screeningul standard pentru nou-născuți include un test de auz, screening pentru defecte cardiace congenitale critice cu pulsoximetrie și obținerea unui nivel transcutanat de bilirubină. De la începutul anilor 1960, screening-ul nou-născuților a implicat, de asemenea, testarea unui număr în creștere constantă de boli care nu sunt evidente în perioada timpurie a nou-născuților, inclusiv defecte enzimatice, deficiențe imune, tulburări de sânge și multe, multe altele. Aceste afecțiuni pot duce la un spectru larg de leziuni și afectare a organelor, inclusiv deficiențe intelectuale severe și chiar moarte subită.

În mare măsură posibilă prin eforturile lui Robert Guthrie, programele inițiale de screening pentru nou-născuți din anii 1960 au inclus doar un singur test. Dezvoltarea sa a unui test pentru cantitatea de aminoacid fenilalanină din picături de sânge integral colectate pe hârtie de filtru specială, de asemenea, de proiectul său, a permis screening-ul universal pentru o boală cunoscută sub numele de fenilcetonurie sau „PKU”. Decenii mai târziu, există acum peste treizeci de teste incluse în programele de screening pentru nou-născuți, cu unele variații între state, dar este încă denumită în mod obișnuit „PKU” de către profesioniștii medicali care lucrează în creșe.